5세대 실손보험 전환 전 꼭 알아야 할 체크리스트 (보험료 30~50% 저렴)

 

25년 현재, 기존 실손보험에서 5세대 실손보험으로의 전환이 화두입니다. 보험료 부담을 줄이기 위한 개편이지만,

보장 범위와 조건이 달라지기 때문에 신중한 판단이 필요합니다. 전환 전 반드시 확인해야 할 체크리스트를 정리해드립니다.

 

5세대실손보험, 뭐가 달라질까? 주요변화정리

1. 기존 실손보험 유지 vs 전환, 무엇이 유리할까?

과거 실손보험(1~4세대)은 보장 범위는 넓지만 보험료가 지속 인상되는 구조였습니다. 반면 5세대 실손보험은 의료 이용에 따라 보험료를 차등 적용해 건강한 가입자에게 유리한 구조입니다.

▶ 전환 고려 대상: 최근 2~3년간 병원 이용이 적은 건강한 가입자

▶ 기존 유지 추천 대상: 자주 병원을 이용하거나 고령층

2. 전환 조건 확인하기

• 전환 가능 시기: 보험사별 안내일 기준, 대부분 연 1회 전환 기회 제공
• 전환 방법: 보험사 고객센터 또는 앱을 통한 신청
• 주의사항: 전환 후 다시 구세대 실손으로 되돌릴 수 없음

3. 자기부담금 변동 확인

5세대 실손은 의료비의 20~30%를 가입자가 부담합니다. 다만, 비급여 항목 사용이 적다면 전체적으로 보험료 부담이 줄어들 수 있습니다.

항목	기존 실손	5세대 실손
자기부담금	통상 10~20%	급여 20%, 비급여 30% (연간 한도 존재)
보험료 인상	실손 손해율 따라 매년 상승	병원 이용 실적에 따라 할인/할증

4. 비급여 보장 범위 축소 여부

5세대 실손보험에서는 비급여 항목 보장 폭이 제한될 수 있습니다. 특히 도수치료, 비급여 MRI, 한방치료 등 자주 이용하시는 경우에는 보장 범위 확인이 필수입니다.

▶ TIP: 전환 전 자신이 자주 이용하는 항목이 비급여인지 확인해보세요.

5. 전환 후 할인/할증 적용 방식

5세대 실손의 핵심은 실적 기반 보험료 책정입니다. 최근 2년간 병원 이용 횟수, 청구 금액 등을 바탕으로 최대 50% 할인, 최대 300% 할증이 적용됩니다.

• 병원 이용 거의 없음 → 10~50% 보험료 할인
• 병원 자주 이용 → 보험료 할증 가능

 

✅ 경증 환자 비급여 보장 (축소됨)

• 자기 부담률이 30% → 50%로 증가
• 보장 한도는 5,000만 원 → 1,000만 원으로 축소
• 입원치료 한도: 회당 300만 원으로 제한
• 통원치료 한도: 회당 최대 20만원 → 1일 최대 20만 원

5세대 실손보험은 보험료 부담을 줄일 수 있는 장점이 있지만, 보장 범위 및 자기부담금 변화 등 꼼꼼히 따져야 할 요소가 많습니다. 오늘의 전환 체크리스트를 참고하여, 내 건강상태와 이용 패턴에 맞는 최적의 선택을 하시기 바랍니다.

Q. 모든 실손보험이 5세대로 바뀌나?
A. 세대별로 다르다.
실손보험은 가입 시기에 따라 1세대(2009년 이전), 2세대(2009년 10월~2017년 3월), 3세대(2017년 4월~2021년 6월), 4세대(2021년 7월 이후)로 나뉜다. 이중에 신규 판매 중인 약관으로 변경하는 조건이 있는 후기 2세대(2013년 4월~2017년 3월), 3세대, 4세대는 약관 변경 시점이 지나면 5세대의 약관을 적용 받는다. 예컨대 2021년, 4세대 실손보험 가입자는 약관 변경 시점인 내년 7월 이후 5세대 실손보험과 동일하게 보장받는다. 금융당국은 전체 고객의 약관이 5세대 기준으로 변경되는 데는 약 10년이 걸릴 것으로 보고 있다.

Q. 1세대나 2세대 초기 실손을 가지고 있으면 안 바뀌나?

A. 계약자가 원하지 않는다면 바뀌지 않는다.
1세대 및 초기 2세대는 약관 변경 조항이 없다. 100세 만기 등의 조항을 가지고 있기 때문에 계약자가 약관 변경을 원하지 않으면 5세대로 전환되지 않는다. 다만 금융당국은 적은 의료 이용량, 높은 보험료 등으로 초기 가입자가 원하는 경우, 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 지원할 방침이다.

Q. 5세대로 바뀌면 뭐가 달라지나?

A. 급여·비급여가 나뉘고 중증 여부에 따라 자기부담률이 달라진다.
기존 실손보험은 급여·비급여 혼합진료가 발생하면 전체 진료비 기준으로 보장했다. 자기부담률은 보장 범위에 따라 0~30%였다. 그런데 5세대는 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 20%로 정하고, 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 자기부담률을 30~50%로 차등화한다. 

Q. 보장 항목은 얼마나 줄어드나?

 

A. 근골격계 질환, 비급여 주사제 등이 제외되는 대신 종합병원 입원치료비가 포함된다.

비중증 비급여 진료의 보장 항목은 연간 5000만 원에서 1000만 원으로 축소된다. 외래 치료의 경우 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 변경된다. 과거엔 이비인후과, 정형외과 등에서 각각 하루에 20만원씩까지 치료받아도 보장됐지만, 이젠 하루에 종합해서 20만원까지만 보장된다.

비중증 비급여로서 도수치료, 체외초음파 등 근골격계 치료와 비급여 주사제는 원천 제외된다. 대신 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 4세대와 비교했을 때 중증 질환에 대한 보장을 강화한다.


Q. 중증과 비중증을 어떻게 나누나?

A. 산정특례 대상 질환이 중증 질환이다.

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환이 중증 질환이다. 보건당국이 대상 질환을 조정하면 자동 연동하는 구조다.

Q. 도수치료, 체외충격파는 앞으로 보장 못 받나? 

A. 중증 질환 치료 목적이라면 보장받을 수 있다.
중증 질환의 치료 목적이라면 중증 비급여(특약1)에서 현행 4세대와 동일한 수준으로 보장한다. 추후 보건당국의 판단에 따라 관리급여로 신규 편입된다면 급여로서 실손보험에서 정해진 보장을 받을 수 있다.

Q. 5세대로 전환되면 보험료도 줄어드나?

A. 30~50% 줄어들 전망이다.
현행 4세와 비교했을 때, 5세대는 특약1만 가입하면 50%, 특약1, 특약2 둘다 가입하면 30% 보험료가 인할 될 전망이다. 금융당국은 이로 인해 다수 가입자(65%)는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하며, 상위 9%에게 전체 보험금의 약 80% 지급되는 상황이 개선될 것이라 보고 있다.

Q. 덜 쓰면 보험료도 덜 내는 조항도 있나? 

A. 전년도 비급여 수령 보험금이 100만원 이하라면 줄어든다. 다만 중증 질환은 제외된다. 
현행 4세대의 비급여 할인·할증제도가 신규 상품에서도 동일하게 적용될 예정이다. 비급여 할인 할증제도란 직전 1년간 비급여 수령 보험금이 100만원 이상인 가입자의 보험료를 할증(100~300%)해, 비급여 수령 보험금이 0인 가입자의 보험료를 할인해주는 제도다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 할인·할증 대상에 포함되지 않는다.